Endometriose


Begriffserklärung: Endometrium = Gebärmutterschleimhaut (endo = innen, metra = Gebärmutter), die Wortendung „ose“ kennzeichnet alle nichtentzündlichen Erkrankungen, beispielsweise "Arthrose" (im Gegensatz zur Wortendung „itis“ die Entzündungsprozesse kennzeichnet, z. B. „Appendizitis“ für Blinddarmentzündung).



Das Endometrium ist die Schleimhaut, welche die innere Höhle der Gebärmutter auskleidet. Sie besteht aus zwei Schichten, der Funktionsschicht und der Basalschicht. Die Basalschicht nennt man "Basalmembran". Diese Basalmembran ist der schlüssel zum Verständnis der Krankheit. Die Funktionsschicht wird im fruchtbaren Alter monatlich mit der Regelblutung durch den Muttermund in die Scheide abgestoßen und anschließend aus der Basalschicht wieder erneuert. Bei der Endometriose findet man unterschiedlich große Inseln dieser Gebärmutterschleimhaut außerhalb der Gebärmutterhöhle, also in der Wand der Gebärmutter (wo sie nicht hingehört!) und/oder außerhalb der Gebärmutter im Becken. Sie kann sogar ausserhalb des Beckens im Bereich der Zwerchfells oder -zum Beispiel nach Kaiserschnitten- in der Bauchdecken vorkommen.

Wie entsteht Endometriose?                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                     
Prof. Leyendecker aus Darmstadt konnte nachweisen, dass sich Zellkomplexe der Basalmembran im Menstrualblut vieler Frauen nachweisen lassen. Das war eine Sensation. Man muss wissen, dass Menstrualblut nicht nur in die Scheide abfließt, sondern auch über die Eileiter  in die Bauchhöhle gelangen kann (sog. "retrograde Menstruation"). Wenn Menstrualblut in den Bauchraum fließt und sich darin Verbände aus Basalmembran befinden, kann durch diesen Vorgang Basalmembran in die Bauchhöhle transplantiert werden und es entstehen Herde aus Gebärmutterschleimhaut ausserhalb der Gebärmutter. Die Herde reagieren genauso auf Eierstockhormone wie die Gebärmutterschleimhaut selbst. Sie bluten also und es bilden sich Blutblasen. Ausserdem konnten viele abgesonderte Stoffe nachgewiesen werden, die man ohne Endometriose nicht findet. Diese Stoffe können die Befruchtung von Eizellen beeinflussen und so zu Unfruchtbarkeit führen. Man kann bei Bauchspiegelungen gut sehen, dass die Endometriosherde auch mit neuen Äderchen versorgt werden. Frau Prof. Mechsner (Berlin) konnte sogar nachweisen, dass eine Versorgung mit neuem Nervengewebe möglich ist. Bei allen von Endometriose betroffenen Patientinnen kann man beobachten, dass die Ausdehnung der Krankheit im Becken mit dem Alter konstant zunimmt. Bei zwanzigjährigen Patientinnen findet man entsprechend seltener schwere Endometriose, bei dreißigjährigen deutlich häufiger und bei der Gruppe der vierzig– bis fünfundvierzigjährigen Patientinnen fanden wir in Hürth man bei jeder vierten Patientin eine Endometriose.

Die Gebärmutterschleimhaut baut sich in jedem Monat völlig neu auf. Alle Zellen sind gleich alt und die Schleimhaut hat eine klar geordnete Struktur. Das ist bei einem Endometrioseherd anders. Das Gewebe kann nicht abbluten. Es entstehen winzige, abgekapselte Blutergüsse, die den Herden eine blau-schwarz Farbe geben können. Im Laufe der Zeit bestehen Endometrioseherde aus ungeordneten Zellverbänden mit unterschiedlich alten Zellen unterschiedlicher Eigenschaften. Fataler Weise ignorieren Endometrioseherde Organgrenzen und neigen dazu, die gesunde Umgebung zu infiltrieren. Sie fressen sich oft in ihre Umgebung regelrecht ein.

Der Organismus reagiert mit einer Reihe unterschiedlicher Abwehrmaßnahmen. Diese fallen je nach Aggressivität und Ausdehnung der Herde unterschiedlich aus. Man beobachtet entzündliche Reaktionen und narbige Knoten. Das Ergebnis ist ein extrem variables Bild von eingebluteten Knoten, die oberflächlich oder tief in die Unterlage hinein entwickelt sein können. Die Herde können so klein sein, dass man sie nur mit der Lupe erkennt oder aber große Knoten bilden. So bunt wie ihr Erscheinungsbild, so verschieden sind auch die Auswirkungen der Herde. Während viele Frauen wenig oder nichts bemerken, leiden andere unter anhaltenden oder immer wiederkehrenden Schmerzen. Typisch ist eine Zunahme der Schmerzen in der Zeit der Menstruation, die man bei etwa einem Drittel der Patientinnen beobachtet. Typisch sind auch Schmerzen beim Geschlechtsverkehr oder beim Stuhlgang. Als Komplikation kann es zum Vordringen der Endometriose in die Wände von Darm, Blase oder Harnleiter kommen. Manche Frauen werden durch Endometriose unfruchtbar. Die Gründe hierfür sind nicht restlos geklärt. Offenbar werden auf verschiedenen Ebenen Befurchtung von Eizellen, Embryotransport und Einnistung behindert. Wissenschaftliche Studien zum Erfolg von Endometrioseoperationen bei unerfülltem Kinderwunsch kamen bis heute zu sehr unterschiedlichen Ergebnissen. Eine große schwedische Studie zeigte 1997 klare Erfolge, eine nachfolgende aus Italien im Jahre 1999 nicht.  Wir kennen aus unserem Patientinnengut zahlreiche Patientinnen, die nach Entfernung der Herde per Bauchspiegelung schnell schwanger wurden, nachdem ihre Bemühungen vorher jahrelang erfolglos verlaufen waren. Man weiß, dass Endometrioseherde Stoffe produzieren, die man bei Gesunden nicht findet. 10 solcher Stoffe sind bekannt, teilweise ist die gefundene Menge im Bauchraum abhängig vom Schweregrad der Erkrankung. Diese Stoffe führen zu einer Störung des chemischen Milieus und machen hierdurch den Befruchtungsvorgang evt. unmöglich. Durch gründliche Beseitigung der Endometrioseherde kann sich das Milieu normalisieren und die Patientinnen können schwanger werden.

Adenomyose

Eine sehr häufige Sonderform der Endometriose ist die sog. Adenomyose. Hierbei findet sich Endometriose in der Wand der Gebärmutter, also nestartig mitten in der Muskulatur. Diese Herde können einzeln als bis zu wallnussgroße Knoten vorliegen oder die Gebärmutter diffus durchsetzen. Da sich diese Form der Endometriose in der Gebärmutter abspielt, nennt man sie auch „interne Endometriose“. Folge einer Adenomyose sind in zunehmendem Alter Schmerzen bei der Menstruation und Blutungsstörungen. Für Frauen, die ihre Familienplanung noch nicht abgeschlossen haben, ist eine medikamentöse Ruhigstellung der Menstruation empfehlenswert, z. B. mit einer Gestagen – Spirale oder Gestagentabletten (siehe unten). Die Nebenwirkungsrate ist niedrig, Hormonmangel tritt nicht ein. Deshalb ist die Verträglichkeit dieser Methoden in der Regel gut. Ist die Familienplanung abgeschlossen, kann eine Entfernung des Gebärmutterkörpers die beste und auch endgültige Lösung sein (s. auch Teilentfernung der Gebärmutter, LASH im Kapitel "Operationen").

Ist Endometriose immer gutartig?

In aller Regel ist Endometriose gutartig. Bösartige Veränderungen von Endometrioseherden sind sehr selten, kommen aber vor.

Behandlungsverfahren

1. Operation

Klicken Sie hierzu bitte auf "Operationen"

2. Medikamente

Da Endometriose aus einem Gewebe besteht, das ähnlich wie die Gebärmutter selbst stark auf weibliche Hormone anspricht, führt ein Wegfall dieser Hormone zu einer Inaktivierung der Herde. Das ist z. B. der Fall beim Eintritt der Wechseljahre. Eines der ersten Therapieverfahren war deshalb das Ausschalten der weiblichen Hormone durch operative Entfernung der Eierstöcke. Dies war für den Arzt eine vergleichsweise einfache Operation mit durchschlagender Wirkung, die das mühsame Aufsuchen und Operieren der einzelnen Herde ersparte. Für die betroffenen Frauen waren die Folgen schwerwiegend (klimakterische Beschwerden mit Hitzewallungen, Schlafstörungen, Depressionen, Knochenschwund, Herzinfarkte etc.). Milder in ihren Nebenwirkungen sind die heute üblichen medikamentösen Therapien, die zu einer Aktivitätsruhe der Herde führen können. Der Effekt kann gut sein, hält aber nicht länger an, als die Behandlung dauert. Mit dem Absetzen der Medikamente setzt die Aktivität der Endometriose langsam wieder ein. Eine Abheilung der Endometriose bewirken Medikamente bisher nicht. Das muss man in Anbetracht der möglichen Nebenwirkungen immer bedenken. Die einzige Substanz, die auf Kassenrezept als Tablette verordnet werden kann, ist die Substanz "Dienogest". Es handelt sich um ein sog. "Gestagen". Was ist ein Gestagen? Im natürlichen Hormonzyklus wird zunächst ca. zwei Wochen lang vom Eierstock nur Östrogen produziert. In der Mitte des Zyklus soll es dann zum sog. "Eisprung" kommen. Aus dem Eibläschen entwickelt sich eine neue Struktur, der  "Gelbkörper". Dieser produziert während der zweiten Hälfte des Zyklus ein Gestagen (umgangsprachlich "Gelbkörperhormon"). Das Gestagen stoppt den Aufbau der Gebärmutterschleimhaut und baut sie um.  Synthetische Gestagene beeinflussen die Gebärmutterschleimhautzellen in ähnlicher Weise. Sie werden nicht nur für zwei Wochen pro Zyklus eingenommen sondern ohne Pause durchgehend.  Gestagen-Tabletten enthalten somit Substanzen, die an der Gebärmutterschleimhaut vergleichbar dem natürlichen Gelbkörperhormon wirken. Die Herde werden ruhig gestellt und bewirken bei gutem Ansprechen die durch Endometriose verursachten Beschwerden. Da Endometrioseherde unterschiedlichen Charkter haben können, ist das Ansprechen auf Gestagene nicht einheitlich. Da auch Antibabypillen Gestagene enthalten, wirken sie ähnlich. Besonders starke Nebenwirkungen verursachen Substanzen, die für eine begrenzte Zeit zum kompletten Stopp der Hormonproduktion in den Eierstöcken führen (künstliche Wechseljahre auf Zeit, sog. GnRH – Analoga oder GnRH – Antagonisten). Effektiv gegen die Menstruationsbeschwerden wirkt die sog. Gestagen-Spirale, besonders bei "Adenomyose". Nicht immer sprechen alle Zellen eines Endometrioseherdes in gleicher Weise auf Medikamente an!

3. Rückfälle

Das große Problem der Endometrioseoperationen ist, dass es zum erneuten Auftreten der Herde kommen kann solange eine Menstruation durch die Eileiter stattfindet. Insofern könnte ein Verschluss der Eileiter (durch Sterilisation) eine schützenden Wirkung haben. Es finden sich dann aber noch Rückfälle in den Eileiterstümpfen, die wiederum den Weg in die Bauchhöhle bahnen können (dies ist einer der möglichen Gründe für Sterilisationsversager). Wir haben solche Fälle selbst dokumentieren können. Durchgreifender ist die operative Entfernung des Gebärmutterkörpers oder der ganzen Gebärmutter.
 

4. Endometriosezysten der Eierstöcke

Die Eierstöcke sind im Becken lokalisiert, also dort, wo sich Endometriose vornehmlich ausbreitet. Entwickelt sich Endometriose in der Nachbarschaft der Eierstöcke, kann diese auf die Eierstöcke übergreifen. Als Ergebnis resultieren Verklebungen der vorher frei beweglich an den Beckenwänden platzierten Eierstöcke mit den Beckenwänden. Im Laufe von Jahren kann sich Menstruationsblut der Endometrioseherde in einem Eierstock sammeln und mit altem Blut gefüllte Hohlräume unterschiedlicher Größe bilden, die sich gut per Ultraschalluntersuchung erkennen lassen. Bei Zunahme des Innendrucks brechen solche Zysten gelegentlich auf. Ihr schokoladenartig schwarz – brauner Inhalt aus zersetztem Blut entleert sich dann in die Bauchhöhle und man hat im Ultraschallbild den falschen Eindruck, die Zyste sei kleiner geworden. Die Behandlung von Endometriosezysten der Eierstöcke besteht in völligem Ausschälen, dem Veröden auch kleinster Endometrioseherde an den Eierstöcken und dem Abtragen der Endometriose von der korrespondierenden benachbarten Beckenwand.

Die Arbeitsgemeinschaft für Gynäkologische Endoskopie (AGE) der Deutschen Gesellschaft hat sich im September 2006 bei ihrer Jahrestagung in Berlin darauf festgelegt, dass Endometriosezysten der Eierstöcke immer möglichst ganz ausgeschält werden und nicht nur biopsiert oder verkocht werden sollen.
 

5. Wie erkennt man Endometriose?

Da die meisten Herde klein und im Bauchraum lokalisiert sind, kann der Arzt sie in der Regel weder tasten noch mit Diagnosegeräten wie Ultraschall entdecken. Sonderfälle sind Endometriosezysten der Eierstöcke und Adenomyoseknoten der Gebärmutter, die man im Ultraschall sehen kann. Sehr schmerzhafte Endometrioseknoten lassen sich bei der frauenärztlichen Untersuchung von der Scheide oder vom Enddarm aus ertasten. Es gibt eine Reihe von weiteren Sonderfällen. In der großen Zahl der Fälle lässt sich die Diagnose jedoch nur durch eine Bauchspiegelung diagnostizieren. Bei der Krebsfrüherkennungsuntersuchung kann man Endometriose nur ausnahmsweise erkennen! Eine neue Entwicklung ist die Erkennung von Endometriosherden per Magnet-Resonanz-Schnitttbildern (MRT, Kernspin-Tomographie). Hier ist Spezialisierung der Röngtenarztes erforderlich.
 

6. Welche Endometriosen müssen behandelt werden?

Gründe für ein ärztliches Eingreifen bei Endometriose sind:

1. Schmerzen

2. Unfruchtbarkeit

3. Eierstockzysten

Symptomlose Endometriose muss nicht behandelt werden.